اداره کل حفاظت محیط زیست خراسان شمالی

مدارک لازم برای تشکیل پرونده استعلام

مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده

1. یک برگ تصویر صفحه اول شناسنامه

2. یک برگ تصویر سند مالکیت محل احداث یا بهره برداری واحد

3. یک برگ تصویر موافقت اصولی یا جواز تاسیس واحد

4. یک برگ گواهی از شهرداری برای تعیین موقعیت واحد از حریم شهر

واریز مبلغی بابت تعرفه خدمات کارشناسی به حساب شماره 95055 بانک ملی شعبه میدان دولت بجنورد کد 8698

پرسشنامه صفحه 1

حفاظت محيط زيست

.................اداره كل حفاظت و محيط زيست استان

پرسشنامه زيست محيطي واحد هاي صنعتي، خدماتي و كشاورزي

مشخصات كلي	نام واحد :
	نام ونام خانوادگي مسئول يا مسئولين :
	نشاني دفتر مركزي :
	نشاني واحد :
	تلفن و دور نويس :
	نوع مالكيت : دولتي نيمه دولتي خصوصي
	كاركنان : ..................... نفر نحوه فعاليت واحد : دائمي فصلي
	تعداد شاغلين دائمي : ............................. تداد شاغلين فصلي : .......................................
	ميزان ساعات كار : .................................
	نوع و ميزان مواد اوليه مصرفي و بينابيني به تفكيك در سال :
	نوع و ميزان محصولات اصلي و فرعي به تفكيك در سال :
	نحوه نگهداري مواد اوليه و بينابيني مصرفي : انبار منطقه باز
	نحوه نگهداري محصولات اصلي و فرعي : انبار منطقه باز

پرسشنامه صفحه 2

موقعيت جغرافيايي واحد مشخصات واحد از نظر ايجاد آلودگي هوا	الف : خارج از محدوده خدماتي شهر خارج از محدوده خدماتي روستا خارج از محدوده مصوب قانوني
	ب : واقع در : شهرك صنعتي ناحيه مسكوني ناحيه تجاري و خدماتي ناحيه صنعتي
	ج : فاصله از حريم زيست محيطي : ............................................................................................ فاصله از مراكز آموزشي : ................................ فاصله از مراكز نظامي : ...................................... فاصله از بزرگراه و جاده ترانزيت : ............................ فاصله از جاده اصلي: ............................... فاصله از پارك : .................................. فاصله از درياچه : ............................................................. فاصله از دريا : ..................................... فاصله از پناهگاه حيات وحش : ....................................... فاصله از پارك ملي : .............................. فاصله از مناطق حفاظت شده :..................................... فاصله از اثر طبيعي ملي :........................... فاصله از رودخانه دائمي : .................................... فاصله ازقنات دائر :.................................. فاصله از چاه آب مصرف شرب : .................................. فاصله از چاه آب مصرفي كشاورزي: . .............فاصله از چاه آب مصرفي صنعتي : ........................
	الف : نوع انرژي مصرفي در سال : انرژي الكتريكي ..................... كيلو وات سوخت هاي فسيلي : گازوئيل ....ليتر در سال مازوت ........ليتر در سال نفت سفيد................ليتر در سال گاز طبيعي .......متر مكعب در سال
	ب : مشخصات دودكش ها : تعداد : .................. قطر دهانه : ................. ارتفاع : ................. دريچه نمونه برداري دارد ندارد سرعت مواد خروجي از دودكش ها : ............................. متر در ثانيه دماي خروجي از دودكش : ............................. درجه سانتيگراد سرعت باد غالب : .......................... متر در ثانيه جهت باد غالب : ..............................
	آيا در زمان فعاليت دود ، گاز و گرد و غبار از دودكش خارج مي شود ؟ بلي خير
	آيا فعاليت واحد ايجاد صداي آزاردهنده مي نمايد ؟ بلي خير
	از چه فاصله صدا محسوس است ؟............. متر
	آيا فعاليت واحد ايجاد تشعشع مي نمايد ؟ بلي خير
	آيا روشي براي كاهش آلودگي هاي ياد شده وجود دارد ؟بلي خير
	در صورت مثبت بودن پاسخ نوع سيستم نصب شده و راندمان آن را بطور مختصر شرح دهيد ؟

پرسشنامه صفحه 3

نوع، ميزان و نحوه نگهداري و دفع مواد زائد مشخصات واحد از نظر آلودگي آب كروكي محل استقرار واحد مراحل توليد	تركيب مواد زائد توليدي : جامد مايع قابل اشتعال قابل انفجار سمي و خطرناك خورنده يا زنگ زننده
	ميزان مواد زائد توليدي: ...................................... كيلوگرم ( ليتر ) در سال
	نحوه نگهداري : ظروف مخصوص تخليه در فضاي باز كانتينر
	نحوه جمع آوري : توسط مسئولين واحد توسط شهرداري يا بخشداري توسط بخش خصوصي
	زمان جمع آوري : روزانه هفتگي ماهانه
	نحوه دفع : سوزاندن ................... درصد / بازيافت ............................ درصد / فروش....... ................. درصد دفن .................. درصد / تلنبار كردن ................... درصد / انتقال به مركز مجاز................ درصد
	منابع تامين آب : شهري چاه رودخانه چشمه درياچه غيره
	ميزان آب مصرفي: ...................................................................متر مكعب در سال
	ميزان فاضلاب صنعتي و توليدي : ........................................... متر مكعب در سال
	ميزان فاضلاب انساني : ............................................................ متر مكعب در سال
	آيا واحد مجهز به سيستم تصفيه فاضلاب مي باشد ؟ بلي خير
	در صورت مثبت بودن پاسخ نوع سيستم را به طور مختصر شرح دهيد :

تعهدنامه

اينجانب فرزند

داراي شماره شناسنامه صادره از

ضمن تاييد كليه اظهارات مندرج در اين پرسشنامه بدين وسيله متهعد مي شوم كه كليه ضوابط و استاندارد هاي سازمان حفاظت محيط زيست را در تمام مراحل فعاليت رعايت نمايم و در صورت عدم رعايت مواد فوق حق هيچگونه اعتراضي نسبت به اقدامات بعدي سازمان را نخواهم داشت و موظف به جبران كليه خسارات وارده به محيط زيست و اشخاص حقيقي و حقوقي خواهم بود

محل امضاء تاريخ

نظريه كارشناس